Aanvraag schadereparatie

Met dit formulier kunt je een verzoek indienen voor de reparatie van schade aan je scooter. Om vertraging te voorkomen is het van belang om het formulier zo volledig mogelijk in te vullen. 

Naam *:  
Adres *:  
Postcode *:  
Woonplaats *:  
Telefoonnummer *:  
2e telefoonnummer (mobiel of op werk):  
E-mail adres *:  
Merk scooter en model *:  
Soort *:
Afleverdatum scooter (staat op kenteken) *:  
 
Omschrijf hier de aard van de schade:  
 

Na ontvangst van deze aanvraag nemen wij zo snel mogelijk contact met je op voor het maken van een afspraak.