Aanvraag reparatie

Met dit formulier kunt je een reparatie aanvragen voor je scooter.
Het is belangrijk dat je het formulier zo volledig mogelijk in vult. 

Naam *:  
Adres *:  
Postcode *:  
Woonplaats *:  
Telefoonnummer *:  
2e telefoonnummer (mobiel of op werk):  
E-mail adres *:  
Merk scooter en model *:  
Soort *:
Kilometerstand *:  
Afleverdatum scooter (staat op kenteken) *:  
Bij welke kilometerstand is de laatste
onderhoudsbeurt uitgevoerd:  
Claimt u de reparatie onder garantie? Ja   Nee
Is de scooter opgevoerd? Ja   Nee
 
Wat is het probleem (zo duidelijk mogelijk aangeven) *:  
 

Na ontvangst van deze melding nemen wij zo snel mogelijk contact met je op om een afspraak te maken.